Region Västmanland lex Maria-anmäler sig själva

Region Västmanland har lex Maria-anmält en händelse där en patient hos öppenvårdspsykiatrin skadade sig själv, med förklaringen att bristande uppföljning kan ha orsakat eller bidragit till den självdestruktiva handlingen.

– Den unga personen hade återkommande psykotiska episoder, sannolikt utlösta av droganvändning, och gick därför i beroendepsykiatrisk öppenvård under ett par års tid. Men patienten hade svårt att tillägna sig vården, kom inte på utsatta återbesök och hade svårt att följa vårdens anvisningar. Efter en intensiv period av vård inom uppsökande verksamhet valde patienten att avsluta kontakten med den uppsökande öppenvårdsmottagningen, skriver Region Västmanland i ett pressmeddelande och fortsätter:

– När patienten åter sökte kontakt några månader senare fick hen i stället kontakt med en vanlig öppenvårdsmottagning. Vid besök på mottagningen konstaterades att patienten fick psykosdämpande läkemedel, en behandlingsform som ska följas upp inom specialiserad öppenvård. Men inget återbesök ordnades av mottagningen. Inte heller avslutade mottagningen patientens vård, vilket innebar att patienten lämnades att själv ta kontakt vid behov.

Patienten hörde av sig nästa ett år senare med önskemål om ett intyg, även patientens anhöriga kontaktade mottagningen. Innan ett återbesök hade bokats in hade patienten genomfört en allvarlig självdestruktiv handling som krävde intensivvård.

– Region Västmanland konstaterar att uppföljningen har varit bristfällig eftersom patienten redan tidigare visat sig sakna förmåga att själv ta ansvar för uppföljningstider. När patienten inte följdes upp uppstod därför åtminstone en risk för allvarlig vårdskada. En bedömning som grundar sig på att man inte säkert kan fastslå att skadan hade kunnat undvikas med strukturerad uppföljning.

Vårdenheten ändrar sina rutiner för att skapa större säkerhet kring att patienter följs upp eller avslutas i öppenvård.