Njurtumör missades vid läkarundersökning
En patient som genomgick magnet- och gammakameraundersökning för att utreda prostatacancer blev fyra år senare diagnosticerad med spridd njurcancer.
Nu anmäls händelsen enligt lex Maria, eftersom kirurgisk behandling kanske hade varit möjlig om tumören hade upptäckts i ett tidigare skede, skriver Region Västmanland i ett pressmeddelande.
Vid en eftergranskning av bilderna från prostataundersökningen kunde man konstatera att njurtumören hade funnits där redan fyra år tidigare – men missades då undersökningarna inte var avsedda att undersöka njurarna. När njurcancern slutligen upptäcktes hade den redan hunnit sprida sig och bedöms som icke botbar.
– Att upptäcka bifynd vid röntgenundersökningar är en stor utmaning eftersom mängden bildmaterial är omfattande och fokus är riktat mot det som är målet för undersökningen vid just det tillfället. I det aktuella fallet fanns ingen misstanke om njurtumör, vilket bidrog till att förändringen kunde missas.
Tack vare den tekniska utvecklingen det senaste decenniet har möjligheten att upptäcka bifynd ökat avsevärt till följd av förbättrad bildkvalitet. Verksamhetens utredning har visat att rutinerna för granskning av möjliga bifynd inte har hållit jämna steg med denna tekniska utveckling.
Efter händelsen har den berörda personalen genomgått utbildning och nya rutiner har upprättats för att undvika att något liknande ska kunna hända igen.
